Медицинская помощь при COVID-19
ОБЩЕСТВО
Рекомендации экспертов ОМС: что делать, если вы столкнулись с трудностями при обращении к врачу
В связи с продолжающейся эпидемией COVID-19 многим заболевшим приходится сталкиваться с проблемами в оказании медицинской помощи. Наиболее распространенные случаи - это сложности в вызове врача на дом, несоблюдение сроков приезда скорой помощи, отказы в госпитализации, а также недостаточно квалифицированное лечение в стационаре. По мнению экспертов ОМС, число подобных жалоб со стороны пациентов немаленькое - порядка 17 процентов всех жалоб в страховые медицинские организации (СМО).
Именно поэтому сейчас в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) предпринимаются все действия для того, чтобы улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией.
Вместе с тем, конечно, ни одна система не застрахована от ошибок и сбоев. Именно поэтому так важно, чтобы пациенты или их родственники знали и понимали, что в стране имеются довольно простые и эффективные способы отстоять свои права на получение качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и предотвратить трагедию. В системе ОМС уже давно существует механизм защиты прав пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи.
«В нашей стране создан и эффективно работает важнейший институт защиты права застрахованного на бесплатную и качественную медицинскую помощь - институт cтраховых представителей. Сегодня именно эти специалисты призваны помогать пациентам на всех этапах оказания медицинской помощи, а также оказывать при необходимости и правовую поддержку, - говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. - Страховые представители принимают обращения граждан, оперативно связываются с медорганизациями в решении конкретных проблем. По отдельным случаям страховые представители третьего уровня - врачи проводят экспертизу качества медицинской помощи. Это очень важный инструмент для построения равноправного диалога, в котором во благо пациента используются профессиональные медицинские знания».
Вот лишь несколько последних примеров, когда помощь страховых представителей оказалась оперативной и действенной.
На федеральный номер горячей линии страховой медицинской организации «Капитал МС» поступил звонок от родственника пациентки, проживающей в одном из регионов. Больная в течение пяти дней находилась на стационарном лечении в ковидном госпитале, и её состояние быстро ухудшалось: нарастали одышка, слабость, температура регулярно повышалась более 40 градусов. В то же время родственники получали формальные ответы от лечащих врачей о состоянии пациентки. Страховой представитель третьего уровня связалась с заместителем главного врача по медицинской части. Не удовлетворившись полученными объяснениями, страховщик высказала предположение о необходимости перевода этой пациентки в отделение реанимации и интенсивной терапии и настояла на её осмотре совместно с заместителем главного врача по медицинской части. Больная была осмотрена коллегиально, ее перевели в реанимационное отделение, была назначена адекватная терапия.
В другом регионе в контакт-центр ОМС обратилась дочь пожилых пациентов, которые были госпитализированы с коронавирусом в одну из районных больниц. По словам дочери, её родители находились в медицинской организации несколько дней, но лечение им не проводилось, при этом состояние здоровья у них ухудшалось. Страховой представитель связался с администрацией медицинской организации. После вмешательства страховой компании пациентам был проведен дополнительный осмотр. У женщины состояние оценили как стабильное, корректировка лечения не требовалась. Мужчина находился в более тяжелом состоянии. Ему был проведен повторный рентген легких, а также организована видеоконсультация специалистов областной больницы, после чего пациент был в срочном порядке переведен на лечение в областной центр.
«И такие случаи поддержки и помощи от представителей СМО фиксируются нами регулярно по всей стране - от Якутии до Смоленска», - отмечает Надежда Гришина.
Именно поэтому в любой сложной ситуации необходимо обращение в свою страховую медицинскую организацию.
«Алгоритм этого обращения весьма прост, - подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков. - Поскольку большинство СМО являются крупными компаниями с региональными филиалами с собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше чем за минуту, ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему».
На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю - экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу. Ее результат оформляется соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом нарушения, что служит основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и (или) штрафа.
СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. При этом страховой представитель СМО сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. «Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей - начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию», - подчеркивает Михаил Пушков.
Также пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его и при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).
Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.
«Если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи, наиболее оптимальный путь - обратиться к страховому представителю. Это позволит быстро получить необходимую помощь, не рискуя здоровьем или даже жизнью близких людей», - рекомендует Михаил Пушков. К врачу.
Оставить свой комментарий
Восстановление пароля
Если Вы забыли пароль, укажите свой Электронный адрес, после чего ждите письмо.